34 SIMASP 2011 - Controvérsias e Consensos da Prática Oftalmológica

"With a little help from my friends"

O 34° SIMASP sediado no Maksoud Plaza Hotel nos dias 17, 18 e 19 de Fevereiro foi um grande sucesso e uma excelente oportunidade de reencontrar amigos oftalmologistas, representantes e professores de diferentes estados do Brasil e do exterior. O evento teve uma grande quantidade de congressistas inscritos comprovando como é importante este evento que abre o calendário oftalmológico no Brasil.

A qualidade das apresentações, o altíssimo nível dos palestrantes e o interesse dos participantes mostrou como a oftalmologia brasileira está em um nível avançado comparável a países de primeiro mundo e nada deve em termos de atualização. Os palestrantes nacionais e internacionais foram muito bem escolhidos e proporciconaram momentos de grande troca de informações e experiências, o Instituto da Visão e os organizadores estão de parabéns pela excelente estrutura e organização do evento.

Quero deixar expresso aqui minha gratidão pelo carinho pelo qual fui recebido no 34° SIMASP, pelos amigos da UNIFESP e da Soblec especialmente. Reencontrar os amigos que convivi desde pequeno com meu pai é sempre muito especial, é como se cada um de vocês representasse uma pouco dele e isso me deixa especialmente feliz.Eu não poderia deixar de fora aqueles amigos que mesmo mais recentes também representam muito para minha vida. Vocês são em grande parte, o motivo pelo qual me dedico integralmente e exclusivamente para e pela oftalmologia brasileira. Todos os estudos que conduzimos no IOSB são dedicados a oftalmologia nacional, em especial aos especialistas em córnea e em lentes de contato.

Este ano promete ser bem movimentado, a agenda está repleta de eventos de alta qualidade, começou bem.

Luciano Bastos
Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos

Feliz 2011 para você!

A equipe do IOSB deseja a todos os pacientes, amigos, colaboradores, colegas, oftalmologistas e prestadores de serviços á saúde um 2011 com muitas alegrias, bem-estar, harmonia, saúde e prosperidade.

Temos muitos projetos para este ano que está chegando e contamos com cada um de vocês para fazer parte deles, o que para nós é uma honra e satisfação. Esperamos que as pesquisas clínicas e trabalhos científicos que iniciamos possam colaborar para proporcionar a todos os pacientes e a ciência médica benefícios para uma saúde visual cada vez melhor.

Alguns fatos interessantes relativos a este ano de 2010 que passou:

• O IOSB atendeu a mais de 4000 pacientes em 2010.
• Mais de 75% eram casos de reablitação visual com lentes de contato (+/- 3000 pacientes).
• Dos pacientes de lentes de contato cerca de 90% foram de lentes RGPs (+/- 2700 pacientes)
• Destes 2700 pacientes, cerca de 80% foram casos de ceratocone, incluindo ectasia pós-Lasik (+/- 2150 pacientes)
• Do total de 2700 pacientes de lentes rígidas, 34 pacientes foram adaptados com lentes RGPs esclerais ou semi-esclerais.
• Dos 3000 pacientes de lentes de contato, cerca de 11% vieram de fora do estado. (+/-330 pacientes)
• Tivemos pacientes de vários estados do Brasil, como SC, PR, SP, RJ, MG, DF, GO, ES, SE, CE, PE, BA, AM, RN, PB, MT, MS, AC.  
• Aproximadamente 90% dos pacientes que vieram de fora do estado foram casos de ceratocone ou ectasia pós-LASIK, o restante foram pós-transplante de córnea e olho seco (lentes esclerais).
• O percentual de sucesso nas adaptações de lentes de contato permaneceu estável como em outros anos, em torno de 99,2% dos casos, levando-se em consideração os pacientes que retornaram e já fizeram suas revisões de rotina.

Os números estão colocados sempre de forma "mais ou menos" para deixar uma margem de erro, mas basicamente reflete como foi nosso ano e mostra algumas coisas interessantes. Uma clínica dedicada a reabilitação visual com lentes de contato que estiver bem preparada para isso terá certamente um movimento maior nessa área.

Outro fator que nos chamou a atenção esse ano foi um maior número de pacientes com diagnóstico de ceratocone, mas com exame mais atento e diagnóstico diferencial pudemos observar que eram pacientes com astigmatismos elevados que apresentavam elevações anteriores nos exames de topografia, mas sem qualquer outro sinal que indicasse a presença da patologia. Pacientes com exames identicos, alguns usuários de óculos e sem precisar trocar a prescrição por mais de dois anos entre outras características. Seria um bom assunto a ser tratado nas residências e nos congressos de oftalmologia no Brasil.

A tomografia topográfica tem mostrado ser um exame de muito maior especificidade e sensibilidade do que a topografia simples, mesmo numa clínica de lentes de contato mas especialmente na clínica de lentes de contato especiais para córneas irregulares. Os exames do Orbscan e do Pentacam foram os mais utilizados depois da topografia comum especialmente nos casos de maior complexidade ou de avaliação para cirurgia. Para a paquimetria corneana (espessura da córnea) a paquimetria ultrassônica é definitivamente o padrão ouro para obter medições precisas, embora a paquimetria tanto do Orbscan como do Pentacam forneçam um mapa bem mais completo da paquimetria de toda a córnea, mesmo que com uma margem de erro já abordada na literatura médica e científica.

A ótima relação que mantemos com a oftalmologia no estado do RS e no Brasil é gratificante, tem sido maravilhoso encontrar os amigos de meu pai e excelentes especialistas em congressos e simpósios de oftalmologia. Uma questão interessante que descobri em relação aos novos tratamentos do ceratocone como implante de anel e crosslinking foi a de que os especialistas em córnea e adaptação de lentes de contato em grande parte não são os mesmos cirurgiões que operam. Tive a oportunidade de assitir esse ano no Congresso Brasileiro de Oftalmologia (CBO2010) a palestras e debates dos cirurgiões, é interessante a diferente abordagem que os mesmos fazem da córnea em especial no ceratocone. Pude fazer novas e boas amizades e aprendi muito com eles, aliás foi uma das áreas que mais me chamou atenção esse ano e a qual venho estudando, a resistência biomecânica da córnea, ligações covalentes das fibras de colágeno, entre outros fatores. Percebi que há a necessidade de uma maior interação entre os especialistas cirurgiões e os especialistas em adaptação de lentes especiais no ceratocone, ambos tem muito a aprender um com o outro especialmente por não representar perda nenhuma para ambos e por poder ser de grande valia para os pacientes.

Era esse "pequeno" recado que quis deixar aqui, talvez no rítmo da "retrospectiva" de 2010. Espero que o ano de 2011 seja excelente para todos, com mais saúde, paz e prosperidade.

Luciano Bastos
Diretor & Instrutor Clínico de LC IOSB
Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos - http://www.iosb.com.br/

Lente Semi-Escleral SSB

No vídeo abaixo instruções de como colocar e retirar as lentes esclerais e semi-esclerais:

A Fina Arte de Adaptar Lentes no Ceratocone

Nestes últimos anos surgiram novas alternativas de tratamento do ceratocone que sempre são bem recebidas tanto pela comunidade médica e científica como especialmente pelos pacientes que sofrem com este problema. Embora grande parte destes tratamentos estejam ainda sendo avaliados quanto a sua real eficácia e segurança especialmente a longo prazo não resta dúvidas de que os resultados obtidos mundialmente são animadores. O fato principal a ser observado é que com a crescente capacidade dos equipamentos de diagnóstico por imagens como os topógrafos e tomógrafos corneanos é possível identificar os casos ainda iniciais e melhor distinguir entre um possível ceratocone e uma córnea com astigmatismo corneano acentuado, o que as vezes ainda confunde alguns especialistas.

Com estes recursos avançados de dignóstico por imagem e mais o exame clínico biomicroscópico é possível identificar bem casos iniciais e moderados da patologia do ceratocone. Estes são os principais casos que podem beneficiar-se das novas tecnologias de tratamento como implante de anel intra-corneano (intra-estromal), crosslinking de colágeno de córnea com riboflavina sob raio UV (C3R) entre outros em estudo como a radiofreqüência.

É importante levar em consideração que a adaptação de lentes de contato, especialmente as rígidas (RGPs) especiais para ceratocone ainda são largamente a mais utilizada alternativa de tratamento do ceratocone no mundo, responsável por cerca de 54% dos tratamentos ou seja, ela é maior do que qualquer outra alternativa ainda. O porquê poderia ser explicado pelo fato de ser uma alternativa de custo significativamente mais baixo do que um procedimento cirúrgico por menos invasivo que seja e pelo fato de ter maior disponibilidade de lentes, entretanto não é somente isso. É importante lembrar que em termos de acuidade visual e qualidade visual as lentes RGPs especiais para ceratocone quando de boa qualidade e alta tecnologia são a melhor opção em casos de ceratocone quando o astigmatismo irregular é tal que a visão fica comprometida mesmo com uma intervenção cirúrgica ou comparados ao uso de óculos, mesmo que estes sejam bem feitos. 

Lentes de contato RGP especiais de boa qualidade e bem adaptadas não machucam a córnea, não são desconfortáveis e praticamente não oferecem grandes riscos ao paciente. Esse é o principal motivo pelo qual as lentes de contato ainda são largamente a opção mais utilizada mundialmente. Pacientes bem adaptados, com lentes boas, bem orientados pelo profissional ou pela equipe de especialistas que o atende na clínica oftalmológica são pacientes que recuperam sua auto-estima, convivem em sua maior parte bem com suas lentes de contato e tem uma vida normalizada, especialmente nas suas atividades diárias como trabalhar e ter o seu lazer. 

Da parte do paciente é importante ele seguir bem as orientações do seu especialista e se tiver dúvidas sobre a eficácia do tratamento ou dos resultados obtidos ele deve falar com o especialista e também tem o direito de ter opiniões de outros especialistas assim como testar outras opções em lentes de contato. É importante que o paciente siga as orientações dadas e procure fazer revisões de rotina de no mínimo 12 em 12 meses para assegurar que as lentes estejam confortáveis, a visão boa e a córnea esteja sempre saudável.  É igualmente importante lembrar que nem sempre um modelo de lente serve para todos os casos´. Existem pacientes com ceratocone inicial que podem usar lentes gelatinosas e outros com situações semelhantes não tem bons resultados. A única lente que pode sempre ser adaptada em casos de ceratocone é a lente RGP, especialmente se tiver um desenho de alta tecnologia e qualidade superior, isso é um consenso entre os grandes especialistas no mundo.

Quando o especialista dispõe de lentes de boa qualidade e um laboratório que possa produzir lentes personalizadas os resultados tendem a ser muito bons. Irá depender muito da capacidade do especialista de estudar cada caso individualmente e colocar em cada um destes casos toda a sua experiência para planejar a adaptação de lentes personalizadas para cada paciente, para cada caso específico. Caso este especialista tenha um bom atendimento técnico e qualificado do laboratório que compreenda as informações que lhe serão fornecidas para personalizar as lentes para aquele paciente as chances de sucesso aumentam exponencialmente.

Lente Ultracone adaptada em um ceratocone avançado com curvatura de 60 dioptrias,

grau -16.00 (imagem do padrão de fluorosceína sob luz azul de cobalto) IOSB

Os pacientes de ceratocone devem ser bem informados quanto a eficácia dos tratamentos, dar ao paciente o máximo de informações e o mais próximo possível dos resultados que podem ser obtidos com um ou outro tratamento é o caminho mais saudável a seguir. Alimentar o paciente com expectativas muito grandes pode gerar uma frustração muito grande para o paciente, para seus familiares e também para o proprio especialista. É fundamental levar em consideração que em muitos casos mesmo após uma alternativa de tratamento cirúrgico haverá a necessidade de adaptar lentes de contato e nem sempre isso será mais fácil que antes do procedimento. A adaptação de lentes hoje pode ser feita mesmo em casos considerados até anos atrás como indicação de transplante de córnea, isso se o paciente com ceratocone avançado ou extremo não tiver uma córnea com opacidades importantes que inviabilize uma correção óptica com lentes RGPs especiais para casos extremos.

Luciano Bastos
Diretor & Instrutor Clínico de LC IOSB

Atualização em Ceratocone e Tratamentos

Na semana quem vem a equipe do IOSB estará presente no XIX Congresso Brasileiro de Oftalmologia - Prevenção da Cegueira e Reabilitação Visual que este ano ocorre em Salvador, Bahia. É nosso compromisso estar sempre atualizado e em dia com as inovações tecnológicas em reabilitação visual, assim como também divulgar o nosso trabalho para os colegas e amigos de outros estados do Brasil.

O IOSB firma-se a cada dia como uma referência nacional em adaptações de lentes especiais para reabilitação visual de pacientes com córneas irregulares como ceratocone dos casos iniciais aos mais avançados e extremos, no pós-implante de anel intra-estromal, no pós-crosslinking e no pós-transplante de córnea. As lentes adaptadas no IOSB tem um padrão de personalização com detalhamento altamente preciso, garantindo uma regularidade de resultados com sucesso muito grande.

Tratamentos cirúrgicos do ceratocone

Atualmente é grande o número de especialistas aderindo aos novos métodos de tratamento cirúrgico do ceratocone, entretanto nenhum destes métodos tem mostrado ser uma solução final para o problema pois a maior parte dos pacientes ainda requer correção com lentes após o tratamento. Em muitos casos ocorre uma frustração das expecativas do paciente, pois ele imagina que seu problema irá ser praticamente resolvido com a cirurgia.

Outro ponto o qual temos observado são indicações precoces de tratamentos como implante de anel ou crosslinking quando em certos casos não existe progressão evidente e o caso está estabilizado. O protocolo de tratamento do ceratocone deve ser seguido a risca e não é porque um especialista não tem muita experiência com lentes de contato que ele deve propor uma intervenção cirúrgica prematura, por menos invasiva que seja, sem antes assegurar que o caso tenha indicação, ou seja, existe a constatação inequívoca de que o caso está tendo episódios de progressão freqüentes. Estes episódios caracterizam-se por trocas freqüentes de receitas de óculos ou mudanças na curvatura e grau da lente de contato em períodos de tempo em torno de 6 meses, sendo que pequenas alterações topográficas não significam exatamente um sinal evidente de progressão, salvo se estas alterações forem significativamente maiores.

O papel das lentes de contato no ceratocone

As lentes de contato rígidas gás permeáveis especiais ainda são o tratamento mais utilizado no mundo para a correção visual destes pacientes e o sucesso destas adaptações depende diretamente da capacidade e experiência do profissional e da tecnologia das lentes utilizadas. É importante que o paciente tenha a oportunidade de ter uma segunda ou terceira opinião de um profissional especializado e experiente na adaptação destas lentes especiais no ceratocone, em certos casos a lente correta e bem adaptada irá devolver ao paciente a tranqüilidade, segurança, conforto e a visão que ele precisa para retomar suas atividades normais.

"O caminho do futuro para a resolução de casos complexos de córneas irregulares está na ultrapersonalização das lentes rígidas (RGPs), na observação clínica do olho como um sistema e na correta orientação dos pacientes."

Estudos sobre a origem e evolução do ceratocone

Embora muitos estudos estejam sendo realizados atualmente em tratamentos cirúrgicos menos invasivos que o transplante de córnea, notamos que estudos que buscam compreender a origem e o desenvolvimento do ceratocone são poucos, e pouco ainda se sabe sobre isso. É neste ponto que o IOSB tem focado boa parte de seus estudos em contato com especialistas dos EUA e Europa, procurando aprender e estudar os possíveis fatores que provocam o ceratocone ou sua origem e o que leva a patologia a progredir. O estudo atual do IOSB é o de orientar o paciente sobre o que fazer e não fazer para que não ocorra a progressão do caso ou para mantê-lo estabilizado. O fato de termos uma vasta exposição a um grande número de casos de ceratocone nos proporciona uma rica fonte de pesquisa e proporciona igualmente uma amostragem de casos importante para estudos que estão sendo conduzidos e planejados para futuras publicações científicas. 

Luciano Bastos
Diretor & Instrutor Clínico de LC IOSB - http://www.iosb.com.br/

Um dia que jamais irei esquecer

No dia 03 de Setembro de 2004, meu pai submeteu-se a uma intervenção cirúrgica de prevenção, devido a uma artéria (descendente anterior) parcialmente obstruida. Ele havia já realizado o procedimento menos invasivo do implante de Stent (drug elluting Stent, revestido) em uma angioplastia em Março de 2004 que teve sucesso, entretanto em Maio ele teve uma restenose ou seja, estava cicatrizando e fazendo nova oclusão parcial na área das extremidas do Stent. Fez uma nova angioplastia e cateterismo e foi desobstruido novamente, entretanto em Agosto uma recidiva de restenose e daí sua decisão (muito sensata levando em consideração essas dificuldades com o Stent) de que a melhor solução seria a cirurgia de ponte de mamária ou como é chamado "By pass". Sabíamos que os prognósticos eram melhores desta vez, eu apenas concordei com essa decisão uma semana antes, anteriormente eu era contra e pesquisei muito sobre métodos de tratar as recidivas de restenose.

O mais interessante foi que em nenhuma oportunidade ele teve infarto ou angina, entretanto ele percebeu em Fevereiro que seu condicionamento físico havia caido, mesmo ele sendo uma pessoa que tinha um ótimo preparo físico e cuidados com alimentação e saúde. Decidida a cirurgia ela seria marcada para após o feriado, entretanto após nós avaliarmos o exame de multi-slice que apresentava uma tomografia da artéria e do Stent  e observamos que o canal ou luz estava muito fino, ele optou creio que acertadamente que seria melhor operar antes do feriado de 7 de Setembro, embora deva-se evitar cirurgias antes de feriado pois muitas vezes o médico viaja e quem vai atender qualquer intercorrência é um assistente. 

A cirurgia correu bem, o cirurgião comentou que foi um sucesso. Ficamos muito felizes e fomos informados de que deveríamos voltar apenas no dia seguinte, poucos familiares pois ele ficaria na UTI para recuperação nos primeiros dois dias, para evitar contaminação. Essa é a pior parte dessa história, o telefonema cerca de duas horas e meia depois do hospital solicitando a presença de um familiar, o que me soou estranho. A ida de minha casa até o Instituto de Cardiologia foi uma das piores sensações que tive na minha vida, aquela sensação de desconforto, de nervosismo. Depois de recebida a notícia e o choque, como alguém pode morrer logo em seguida a uma cirurgia já na recuperação? Bem, depois disso foi uma sucessão de choque de realidade.

Meu pai me ensinou muitas coisas na vida, eu com 38 anos na época já tinha convivido o suficiente com ele para aprender que eu deveria aceitar a situação, nada o traria de volta, nada. Entretanto a sensação que me ficou e que segue comigo desde o dia 04 de Setembro, dia do enterro, até hoje é que parte dele ficou comigo. Comecei a pensar como ele, descobri que ele havia me preparado para aquele momento como nunca havia imaginado que poderia ocorrer. Descobri que eu tinha uma força, uma coragem e uma capacidade muito além do que acreditava ter.

Essa energia ficou, em considero que parte dela foi gerada por ele e depois desenvolvida por mim, ela me fortalece a cada dia e me ajuda a ter mais preparo e determinação para ajudar aos pacientes que nos procuram desde o Rio Grande do Sul e de todo o Brasil. Temos pacientes que tiveram sua primeira consulta em torno de 1971 em diante (na época tu era uma criança) e que continuam sendo atendidos pela nossa equipe profissional no IOSB e que jurei não deixar sem atenção. Os novos que vem sendo atendidos por nossa equipe e que vem a fazer parte dessa grande família que é o IOSB, pois além de uma clínica especializada na reabilitação visual com lentes especiais, no tratamentos de doenças externas oculares e em cirurgias (não eletivas), essa grande família é que move o nosso espírito de trabalho, com dignidade, competência, tecnologia, com afinco e dedicação.

Hoje, faz exatamente 6 anos que meu pai faleceu, acredito fielmente que ele nos ilumina a cada dia para que tenhamos como exemplo sua pessoa, sem dúvida antes de um grande especialista era um grande amigo e um ser humano exemplar.

Muito obrigado a todos os pacientes do Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos. Saibam que a razão de nossa existência é garantir a saúde ocular de vocês, e com um tratamento humano e cordial. Esta é uma homenagem que faço a meu pai, Dr. Saul Bastos, pai, orientador, companheiro e meu melhor amigo.

Com incondicional amor e lealdade,

Luciano Bastos
Diretor & Instrutor Clínico de LC Especiais IOSB

Lente de contato e Olho Seco

A síndrome do olho seco é um problema que afeta a muitas pessoas em graus de severidade branda a severo, os casos mais leves geralmente o paciente é praticamente assintomático. Já nos casos mais severos o paciente sente ardência nos olhos, acaba muitas vezes coçando os olhos com vigor para aliviar o incômodo. O olho seco significa que o paciente possui uma quantidade de lágrima nos olhos menor do que o necessário e a causa pode ser deficiência da na produção de lágrima ou causa evaporativa. O tempo seco e com baixíssima umidade registrados nestes últimos 10 dias na grande São Paulo devem ter sido catastróficos para estes pacientes pois os sintomas agravam-se com a umidade relativa do ar muito baixa e com a concentração de poluição no ar.

Muitos pacientes submetidos a cirurgia refrativa apresentam o quadro de insuficiência lacrimal, alguns pacientes ainda que assintomáticos podem ser diagnosticados com instabilidade lacrimal com os exames de tempo de ruptura do filme lacrimal (T-BUT), teste de Schirmer com ou sem anestésico (nós preferimos com anestésico de acordo com o protocolo do Will's Eyes Hospital) e também o teste  com Rosa Bengala ou Lissamina Verde para corar células mortas e filamentos de muco no filme lacrimal (nós preferimos o teste com Lissamina Verde pelo fato de não causar ardência no paciente e que apresenta resultados precisos). É normal pacientes com agravamento da síndrome de olho seco pós-cirurgia refrativa conformar-se com a situação relatando que a independência de óculos ou lentes de contato ainda é melhor mesmo tendo que depender do uso de colírios em forma de lágrimas artificiais.

Os pacientes que apresentam síndrome de olho seco frequentemente coçam mais os olhos e tem um diagnóstico de alergia ocular, inclusive utilizando medicação anti-alérgica em forma de colírio enquanto na verdade o diagnóstico diferencial aponta para deficiência do filme lacrimal e olho seco. Pudemos observar nestas últimas décadas que muitos pacientes com ceratocone tem o hábito de coçar sofreguidamente sendo esta provavelmente a causa da perda de parte da resistência biomecânica corneana o que irá provocar o surgimento do ceratocone.

Os pacientes operados por Lasik que anos depois desenvolveram um "ceratocone" não primário (ectasia secundária), também chamada cientificamente de ceratoectasia iatrogênica, se tornaram portadores de ceratocone provavelmente pelo fato de durante a cirurgia quando é feito o corte do flap corneano várias fibras de colágeno corneano são cortadas, dmiminuindo significamente a resistência biomecânica pois estas fibras não voltam a ser ligadas e também pelo fato de com a ablação pelo laser uma quantidade significativa de tecido estromal é retirado para obter a correção do grau na cirurgia refrativa. Aliado a este fator, a dminuição da produção de lágrima ou a instabilidade da lágrima poderá gerar a necessidade do paciente de coçar os olhos como nos portadores de olho seco, o que sabe-se é um dos motivos sempre mencionados como importante em todos os estudos relacionados a origem do ceratocone.

Uso de Lentes de Contato no Olho Seco

Para os usuários de lentes de contato esse é um problema que pode impossibilitar o uso de lentes gelatinosas ou descartáveis pelo fato destas terem um efeito de absorver a lágrima do paciente e agravar os sintomas de olho seco. Neste caso a adaptação de lentes rígidas gás permeáveis (RGPs) ou simplesmente gás permeáveis é bem indicado, desde que a adaptação seja feita corretamente e com lentes de boa qualidade para assegurar ao paciente conforto, segurança e a melhor acuidade visual possível de se obter, geralmente melhor que qualquer lente gelatinosa. As lentes de contato RGPs de boa qualidade e com desenho apropriado permitem que a lágrima (ainda que em menor quantidade) circule livremente pela córnea, sendo mais saudável especialmente para a córnea e para a livre passagem da pálpebra superior ao piscar. Devido ao fato destas lentes não absorverem a lágrima os olhos ficam umidificados com a pouca lágrima que o paciente apresenta no caso do olho seco ou com o uso de colírio lubrificante em forma de lágrimas artificiais.

Embora as lentes RGPs sejam melhor indicadas para portadores de síndrome de olho seco é importante que esse detalhe seja observado no exame sob o biomicroscópio. A falha em não observar o problema e indicar um colírio lubrificante em forma de lágrima artificial pode levar o paciente a agravar os sintomas de coceira e desconforto com as lentes, especialmente em condições atmosféricas impróprias como umidade relativa do ar muito baixa (tempo seco) e em ambientes com ar condicionado, vento ou ambientes com calefação. Isso agrava sobremaneira o estado de saúde geral da córnea, podendo levar o paciente a ter desde crises de hiperemia conjuntival (olho vermelho) como a lesões corneanas que podem ser superficiais ou mesmo erosão de córnea com rompimento da membrana de Bowman atingindo o estroma, que em alguns casos provoca uma úlcera de córnea.

O tratamento nestes casos envolve a suspenção imediata do uso de lente de contato, tratamento com gel reepitelizador e cicatrizador,  lubrificantes e se necessário o uso de antibióticos profiláticos nos casos mais severos. Naturalmente que os casos mais graves são mais raros pois geralmente o paciente irá fazer revisão oftalmológica, geralmente ele é levado a acreditar que o problema encontra-se na sua lente, o que pode ocorrer também se a lente não for bem adaptada e se não for de boa qualidade, mas neste caso estamos falando de alteraçãoes na fisiologia da lágrima e de uma condição que afeta em torno de até 40% da população.

Uma correta avaliação oftalmológica e do padrão de adaptação da lente RGP assegura a saúde do paciente e pode mantê-lo saudável usando suas lentes de contato.  Em alguns casos pequenas recomendações devem ser feitas aos pacientes lembrando-os da necessidade de piscar, hoje em dia com o uso cada vez maior de computadores é normal que mais pacientes tenham sintomas de olho seco quando se expõem por horas ao monitor e "esquecem de piscar". É importante observar o paciente para investigar blefarite, em alguns casos simplesmente orientar o paciente a lavar os olhos com sabonete líquido neutro com as pálpebras fechadas, esfregando por sobre as pálpebras e cílios em movimentos circulares passageando estas áreas o ajudará a ter uma melhor lubrificação e diminuição dos sintomas, as vezes também é interessante lavar os olhos uma vez por semana com soro fisiológico recém aberto, enaguando bem os olhos abundantemente e piscando algumas vezes para remover detritos e filamentos de mucina que possam estar presentes na lágrima e que podem irritar os olhos. 

O uso de ar condicionado ou calefação que provocam uma súbita diminuição na umidade do ar também é um fator agravante e algumas recomendações importantes devem ser feitas para o paciente, como o uso de umidificadore de ambiente ou a simples colocação de um balde ou bacia com água (pode ser uma toalha umedecida) no ambiente onde ele se encontra. Pausas no uso do computador e pequenas caminhadas para fortalecer estas pausas a cada 20 - 30 minutos são úteis pois neste momento o paciente irá voltar a piscar normalmente. 

Os casos de olho seco mais graves devem ser clinicamente registrados no consultório médico e o paciente deve ser orientado a utilizar medicação adequada de maneira a obter melhor estabilidade lacrimal. Hoje em dia existem diferentes tipos de colírios lubrificantes a base de lágrimas artificiais mas é importante lembrar que pacientes dependentes destes lubrificantes que pingam estas gotas várias vezes por dia devem ser orientados a utilizar lubrificantes sem preservativos (conservantes) devido a toxicidade presente na maior parte dos lubrificantes. Os pacientes que tem deficiência ou instabilidade lacrimal crônica ou muito grave ao utilizar lubrificantes com conservantes criam um efeito "rebote" no qual quanto mais lubrificam os olhos mais eles parecem necessitar de lubrificação, tornando o tratamento ineficaz.

Alternativas para o tratamento do olho seco

Os colírios lubrificantes em forma de lágrimas artificiais são os mais utilizados recursos para tratamento do oho seco, alguns destes possuem fórmulas mais modernas de forma a hidratar e manter por mais tempo hidratada a superfície ocular. A Allergan por exemplo disponibiliza os lubrificantes Fresh Tears, Optive e o Endura. Estes lubrificantes tem a vantagem de segundo o fabricante de ter em sua formulação o conservante Purite que logo que a gota do produto sai do frasco e entra em contato os olhos se transforma em um dos componentes da lágrima natural. A Allergan também oferece hoje os lubrificantes Refresh Flaconetes e o Optive UD que são apresentados em forma de flaconetes e sem conservantes. Outros lubrificantes com fórmulas semelhantes ao Fresh Tears (Carmelose Sódica 0,5%) são os lubrificantes Lacrifilm e Ecofilm. 

O Fresh Tears Liquigel da Allergan (carboximetil celulose sódica) é uma boa alternativa aos pacientes com sindrome de olho seco pois sua exclusiva formulação gel-líquida assegura maior tempo de retenção na superfície da córnea, o que permite sua utilização também em casos de gravidade moderada de olho seco, aliviando os sintomas associados. 

Entre as alternativas com a utilização de medicamentos em forma de colírios está o uso da ciclosporina que embora os resultados demorem a aparecer (geralmente em torno um mês e meio) podem ser um importante aliado em alguns casos onde o oftalmologista observa que é preciso promover uma maior produção lacrimal. Existem alguns trabalhos publicados sobre a utilização do Restasis para tratamento do olho seco, a ciclosporina apresenta atividade imunossupressora. Em pacientes cuja produção de lágrimas é supostamente suprimida devido à inflamação ocular associada à ceratoconjuntivite seca, acredita-se que a ciclosporina emulsão apresente atividade imunomoduladora parcial. O mecanismo de ação exato não é conhecido. a ciclosporina apresenta atividade imunossupressora. Em pacientes cuja produção de lágrimas é supostamente suprimida devido à inflamação ocular associada à ceratoconjuntivite sicca (olho seco), acredita-se que a ciclosporina emulsão apresente atividade imunomoduladora parcial. O mecanismo de ação exato não é conhecido. Os recentes estudos envolvendo o Restasis mostraram que leva em torno de 4 a 6 semanas para começar a ter efeito e pode ser utilizado concomitantemente com lágrimas artificiais.

Inserção de SmartPlug de Silicone

O implante de plugs lacrimais de silicone hoje é um importante aliado para que alguns pacientes possam manter uma quantidade de lágrima nos olhos, mantendo a fisiologia corneana saudável. É interessante que o paciente pode ser testado com Smart Plugs de silicone que se decompõem em torno de 10 dias, prazo no qual o médico e paciente poderão avaliar a eficácia ou não do tratmento e assim se for o caso realizar a colocação de plugs definitivos (podem ser retirados mas não se decompõem) que irão permanecer nos dutos de escoamento lacrimal interrompendo seu fluxo normal mas criando um menisco lacrimal normal que irá garantir uma maior estabilidade do filme lacrimal corneano e garantido a saúde fisiológica corneana. É dos métodos de fechamento dos dutos de escoamento lacrimal o menos invasivo e indolor, podendo ser realizado no próprio consultório sem a necessidade de ambiente cirúrgico.

Lentes RGPs Esclerais e Semi-Esclerais

O uso de Lentes de contato RGP Esclerais e Semi-Esclerais no tratamento do olho seco severo é uma alternativa bastante viável ao menos no IOSB onde estamos realizando adaptações em pacientes com necesidades de tratamento de olho seco e correção óptica de ametropias regulares (miopia e astigmatismos) e irregulares (ceratocone, degeneração marginal pelúcida, ceratocone globoso, seqüelas de cirurgias refrativas e pós-transplante de córnea). As lentes de contato gás permeáveis esclerais e semi-esclerais caracterizam-se por serem lentes que não tocam ou se apoiam na córnea, elas repousam suavemente na esclera (porção branca dos olhos), e são inseridas nos olhos com uma solução salina sem conservantes que fica em contato direto com a córnea, mantendo a saudável por períodos que vão de 8 a 12 horas de uso contínuo, podendo naturalmente serem retiradas e recolocadas se um maior número de horas de uso for necessário.  A vantagem desta técnica é que durante as horas nas quais o paciente mais precisa manter seus olhos abertos e que sente das dificuldades impostas pelo desconforto da síndrome de olho seco ele poderá obter total conforto e a acuidade visual necessária para a realização de suas tarefas diárias, sejam elas de natureza profissional ou domésticas.

O IOSB inciou de forma pioneira no Brasil a adaptação das lentes SSB fabricadas pela Ultralentes, com uma casuística de mais de 60 pacientes testados e a maioria já utilizando estas lentes por diferentes razões. Alguns destes pacientes possuem a síndrome do olho seco e todos relataram uma melhora significativa com o uso destas lentes, corroborando estudos e publicações sobre o assunto nos EUA e no Reino Unido. É sem dúvida um método de tratamento eficaz para a ceratoconjuntivite sicca, síndrome de Sjörgen, entre outras patologias que causam olho seco severo.

O diagnóstico de síndrome de olho seco, embora seja uma patologia muito comum nos dias atuais, ainda é pouco observada na consulta de rotina de muitos oftalmologistas, talvez não seja dada a devida importância ao caso há menos nos casos mais severos e as possibilidades de tratamento ainda são pouco estudadas exceto por aqueles oftalmologistas que se especializam nessa área e pesquisam muito o assunto assim como estudam as alternativas de tratamento. Uma dica importante é orientar o paciente a observar quais são os sintomas que ele sente ao longo do dia desde que acorda e anotar isso para que ele possa apresentar ao oftalmologista. Isso ajudará ao médico realizar uma melhor análise das queixas e assim ele poderá fazer um exame mais detalhado e minuncioso, utilizando os métodos de teste disponíveis para uma correta avaliação e prescrição do tratamento ideal.

Os pacientes com olho seco severo tem uma qualidade de vida muito ruim e precisam muito que sejam acompanhados e exploradas as diferentes alternativas de tratamento para que possam retomar a sua rotina sem soferem com o problema. Já os pacientes com sintomas leves de olho seco devem ser corretamente informados da condição e orientados de como proceder para neutralizar ou amenizar os sintomas, assim como o tratamento preventivo é eficaz para ele não tenha que futuras complicações com o olho seco que possam comprometer sua saúde ocular.

Luciano Bastos
Diretor & Instrutor Clínico de LC IOSB
Dr. Marcelo Bittencourt
Diretor Clínico e Oftalmologista - Setor de Córnea IOSB
Dra. Juliana Pozza
Oftalmologista - Setor de Córnea IOSB