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domingo, 29 de agosto de 2010

Lente de contato e Olho Seco

A síndrome do olho seco é um problema que afeta a muitas pessoas em graus de severidade branda a severo, os casos mais leves geralmente o paciente é praticamente assintomático. Já nos casos mais severos o paciente sente ardência nos olhos, acaba muitas vezes coçando os olhos com vigor para aliviar o incômodo. O olho seco significa que o paciente possui uma quantidade de lágrima nos olhos menor do que o necessário e a causa pode ser deficiência da na produção de lágrima ou causa evaporativa. O tempo seco e com baixíssima umidade registrados nestes últimos 10 dias na grande São Paulo devem ter sido catastróficos para estes pacientes pois os sintomas agravam-se com a umidade relativa do ar muito baixa e com a concentração de poluição no ar.

Muitos pacientes submetidos a cirurgia refrativa apresentam o quadro de insuficiência lacrimal, alguns pacientes ainda que assintomáticos podem ser diagnosticados com instabilidade lacrimal com os exames de tempo de ruptura do filme lacrimal (T-BUT), teste de Schirmer com ou sem anestésico (nós preferimos com anestésico de acordo com o protocolo do Will's Eyes Hospital) e também o teste  com Rosa Bengala ou Lissamina Verde para corar células mortas e filamentos de muco no filme lacrimal (nós preferimos o teste com Lissamina Verde pelo fato de não causar ardência no paciente e que apresenta resultados precisos). É normal pacientes com agravamento da síndrome de olho seco pós-cirurgia refrativa conformar-se com a situação relatando que a independência de óculos ou lentes de contato ainda é melhor mesmo tendo que depender do uso de colírios em forma de lágrimas artificiais.

Os pacientes que apresentam síndrome de olho seco frequentemente coçam mais os olhos e tem um diagnóstico de alergia ocular, inclusive utilizando medicação anti-alérgica em forma de colírio enquanto na verdade o diagnóstico diferencial aponta para deficiência do filme lacrimal e olho seco. Pudemos observar nestas últimas décadas que muitos pacientes com ceratocone tem o hábito de coçar sofreguidamente sendo esta provavelmente a causa da perda de parte da resistência biomecânica corneana o que irá provocar o surgimento do ceratocone.

Os pacientes operados por Lasik que anos depois desenvolveram um "ceratocone" não primário (ectasia secundária), também chamada cientificamente de ceratoectasia iatrogênica, se tornaram portadores de ceratocone provavelmente pelo fato de durante a cirurgia quando é feito o corte do flap corneano várias fibras de colágeno corneano são cortadas, dmiminuindo significamente a resistência biomecânica pois estas fibras não voltam a ser ligadas e também pelo fato de com a ablação pelo laser uma quantidade significativa de tecido estromal é retirado para obter a correção do grau na cirurgia refrativa. Aliado a este fator, a dminuição da produção de lágrima ou a instabilidade da lágrima poderá gerar a necessidade do paciente de coçar os olhos como nos portadores de olho seco, o que sabe-se é um dos motivos sempre mencionados como importante em todos os estudos relacionados a origem do ceratocone.

Uso de Lentes de Contato no Olho Seco

Para os usuários de lentes de contato esse é um problema que pode impossibilitar o uso de lentes gelatinosas ou descartáveis pelo fato destas terem um efeito de absorver a lágrima do paciente e agravar os sintomas de olho seco. Neste caso a adaptação de lentes rígidas gás permeáveis (RGPs) ou simplesmente gás permeáveis é bem indicado, desde que a adaptação seja feita corretamente e com lentes de boa qualidade para assegurar ao paciente conforto, segurança e a melhor acuidade visual possível de se obter, geralmente melhor que qualquer lente gelatinosa. As lentes de contato RGPs de boa qualidade e com desenho apropriado permitem que a lágrima (ainda que em menor quantidade) circule livremente pela córnea, sendo mais saudável especialmente para a córnea e para a livre passagem da pálpebra superior ao piscar. Devido ao fato destas lentes não absorverem a lágrima os olhos ficam umidificados com a pouca lágrima que o paciente apresenta no caso do olho seco ou com o uso de colírio lubrificante em forma de lágrimas artificiais.

Embora as lentes RGPs sejam melhor indicadas para portadores de síndrome de olho seco é importante que esse detalhe seja observado no exame sob o biomicroscópio. A falha em não observar o problema e indicar um colírio lubrificante em forma de lágrima artificial pode levar o paciente a agravar os sintomas de coceira e desconforto com as lentes, especialmente em condições atmosféricas impróprias como umidade relativa do ar muito baixa (tempo seco) e em ambientes com ar condicionado, vento ou ambientes com calefação. Isso agrava sobremaneira o estado de saúde geral da córnea, podendo levar o paciente a ter desde crises de hiperemia conjuntival (olho vermelho) como a lesões corneanas que podem ser superficiais ou mesmo erosão de córnea com rompimento da membrana de Bowman atingindo o estroma, que em alguns casos provoca uma úlcera de córnea.

O tratamento nestes casos envolve a suspenção imediata do uso de lente de contato, tratamento com gel reepitelizador e cicatrizador,  lubrificantes e se necessário o uso de antibióticos profiláticos nos casos mais severos. Naturalmente que os casos mais graves são mais raros pois geralmente o paciente irá fazer revisão oftalmológica, geralmente ele é levado a acreditar que o problema encontra-se na sua lente, o que pode ocorrer também se a lente não for bem adaptada e se não for de boa qualidade, mas neste caso estamos falando de alteraçãoes na fisiologia da lágrima e de uma condição que afeta em torno de até 40% da população.

Uma correta avaliação oftalmológica e do padrão de adaptação da lente RGP assegura a saúde do paciente e pode mantê-lo saudável usando suas lentes de contato.  Em alguns casos pequenas recomendações devem ser feitas aos pacientes lembrando-os da necessidade de piscar, hoje em dia com o uso cada vez maior de computadores é normal que mais pacientes tenham sintomas de olho seco quando se expõem por horas ao monitor e "esquecem de piscar". É importante observar o paciente para investigar blefarite, em alguns casos simplesmente orientar o paciente a lavar os olhos com sabonete líquido neutro com as pálpebras fechadas, esfregando por sobre as pálpebras e cílios em movimentos circulares passageando estas áreas o ajudará a ter uma melhor lubrificação e diminuição dos sintomas, as vezes também é interessante lavar os olhos uma vez por semana com soro fisiológico recém aberto, enaguando bem os olhos abundantemente e piscando algumas vezes para remover detritos e filamentos de mucina que possam estar presentes na lágrima e que podem irritar os olhos. 

O uso de ar condicionado ou calefação que provocam uma súbita diminuição na umidade do ar também é um fator agravante e algumas recomendações importantes devem ser feitas para o paciente, como o uso de umidificadore de ambiente ou a simples colocação de um balde ou bacia com água (pode ser uma toalha umedecida) no ambiente onde ele se encontra. Pausas no uso do computador e pequenas caminhadas para fortalecer estas pausas a cada 20 - 30 minutos são úteis pois neste momento o paciente irá voltar a piscar normalmente. 

Os casos de olho seco mais graves devem ser clinicamente registrados no consultório médico e o paciente deve ser orientado a utilizar medicação adequada de maneira a obter melhor estabilidade lacrimal. Hoje em dia existem diferentes tipos de colírios lubrificantes a base de lágrimas artificiais mas é importante lembrar que pacientes dependentes destes lubrificantes que pingam estas gotas várias vezes por dia devem ser orientados a utilizar lubrificantes sem preservativos (conservantes) devido a toxicidade presente na maior parte dos lubrificantes. Os pacientes que tem deficiência ou instabilidade lacrimal crônica ou muito grave ao utilizar lubrificantes com conservantes criam um efeito "rebote" no qual quanto mais lubrificam os olhos mais eles parecem necessitar de lubrificação, tornando o tratamento ineficaz.

Alternativas para o tratamento do olho seco

Os colírios lubrificantes em forma de lágrimas artificiais são os mais utilizados recursos para tratamento do oho seco, alguns destes possuem fórmulas mais modernas de forma a hidratar e manter por mais tempo hidratada a superfície ocular. A Allergan por exemplo disponibiliza os lubrificantes Fresh Tears, Optive e o Endura. Estes lubrificantes tem a vantagem de segundo o fabricante de ter em sua formulação o conservante Purite que logo que a gota do produto sai do frasco e entra em contato os olhos se transforma em um dos componentes da lágrima natural. A Allergan também oferece hoje os lubrificantes Refresh Flaconetes e o Optive UD que são apresentados em forma de flaconetes e sem conservantes. Outros lubrificantes com fórmulas semelhantes ao Fresh Tears (Carmelose Sódica 0,5%) são os lubrificantes Lacrifilm e Ecofilm. 

O Fresh Tears Liquigel da Allergan (carboximetil celulose sódica) é uma boa alternativa aos pacientes com sindrome de olho seco pois sua exclusiva formulação gel-líquida assegura maior tempo de retenção na superfície da córnea, o que permite sua utilização também em casos de gravidade moderada de olho seco, aliviando os sintomas associados. 

Entre as alternativas com a utilização de medicamentos em forma de colírios está o uso da ciclosporina que embora os resultados demorem a aparecer (geralmente em torno um mês e meio) podem ser um importante aliado em alguns casos onde o oftalmologista observa que é preciso promover uma maior produção lacrimal. Existem alguns trabalhos publicados sobre a utilização do Restasis para tratamento do olho seco, a ciclosporina apresenta atividade imunossupressora. Em pacientes cuja produção de lágrimas é supostamente suprimida devido à inflamação ocular associada à ceratoconjuntivite seca, acredita-se que a ciclosporina emulsão apresente atividade imunomoduladora parcial. O mecanismo de ação exato não é conhecido. a ciclosporina apresenta atividade imunossupressora. Em pacientes cuja produção de lágrimas é supostamente suprimida devido à inflamação ocular associada à ceratoconjuntivite sicca (olho seco), acredita-se que a ciclosporina emulsão apresente atividade imunomoduladora parcial. O mecanismo de ação exato não é conhecido. Os recentes estudos envolvendo o Restasis mostraram que leva em torno de 4 a 6 semanas para começar a ter efeito e pode ser utilizado concomitantemente com lágrimas artificiais.

Inserção de SmartPlug de Silicone
O implante de plugs lacrimais de silicone hoje é um importante aliado para que alguns pacientes possam manter uma quantidade de lágrima nos olhos, mantendo a fisiologia corneana saudável. É interessante que o paciente pode ser testado com Smart Plugs de silicone que se decompõem em torno de 10 dias, prazo no qual o médico e paciente poderão avaliar a eficácia ou não do tratmento e assim se for o caso realizar a colocação de plugs definitivos (podem ser retirados mas não se decompõem) que irão permanecer nos dutos de escoamento lacrimal interrompendo seu fluxo normal mas criando um menisco lacrimal normal que irá garantir uma maior estabilidade do filme lacrimal corneano e garantido a saúde fisiológica corneana. É dos métodos de fechamento dos dutos de escoamento lacrimal o menos invasivo e indolor, podendo ser realizado no próprio consultório sem a necessidade de ambiente cirúrgico.


Lentes RGPs Esclerais e Semi-Esclerais

O uso de Lentes de contato RGP Esclerais e Semi-Esclerais no tratamento do olho seco severo é uma alternativa bastante viável ao menos no IOSB onde estamos realizando adaptações em pacientes com necesidades de tratamento de olho seco e correção óptica de ametropias regulares (miopia e astigmatismos) e irregulares (ceratocone, degeneração marginal pelúcida, ceratocone globoso, seqüelas de cirurgias refrativas e pós-transplante de córnea). As lentes de contato gás permeáveis esclerais e semi-esclerais caracterizam-se por serem lentes que não tocam ou se apoiam na córnea, elas repousam suavemente na esclera (porção branca dos olhos), e são inseridas nos olhos com uma solução salina sem conservantes que fica em contato direto com a córnea, mantendo a saudável por períodos que vão de 8 a 12 horas de uso contínuo, podendo naturalmente serem retiradas e recolocadas se um maior número de horas de uso for necessário.  A vantagem desta técnica é que durante as horas nas quais o paciente mais precisa manter seus olhos abertos e que sente das dificuldades impostas pelo desconforto da síndrome de olho seco ele poderá obter total conforto e a acuidade visual necessária para a realização de suas tarefas diárias, sejam elas de natureza profissional ou domésticas.

O IOSB inciou de forma pioneira no Brasil a adaptação das lentes SSB fabricadas pela Ultralentes, com uma casuística de mais de 60 pacientes testados e a maioria já utilizando estas lentes por diferentes razões. Alguns destes pacientes possuem a síndrome do olho seco e todos relataram uma melhora significativa com o uso destas lentes, corroborando estudos e publicações sobre o assunto nos EUA e no Reino Unido. É sem dúvida um método de tratamento eficaz para a ceratoconjuntivite sicca, síndrome de Sjörgen, entre outras patologias que causam olho seco severo.


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O diagnóstico de síndrome de olho seco, embora seja uma patologia muito comum nos dias atuais, ainda é pouco observada na consulta de rotina de muitos oftalmologistas, talvez não seja dada a devida importância ao caso há menos nos casos mais severos e as possibilidades de tratamento ainda são pouco estudadas exceto por aqueles oftalmologistas que se especializam nessa área e pesquisam muito o assunto assim como estudam as alternativas de tratamento. Uma dica importante é orientar o paciente a observar quais são os sintomas que ele sente ao longo do dia desde que acorda e anotar isso para que ele possa apresentar ao oftalmologista. Isso ajudará ao médico realizar uma melhor análise das queixas e assim ele poderá fazer um exame mais detalhado e minuncioso, utilizando os métodos de teste disponíveis para uma correta avaliação e prescrição do tratamento ideal.

Os pacientes com olho seco severo tem uma qualidade de vida muito ruim e precisam muito que sejam acompanhados e exploradas as diferentes alternativas de tratamento para que possam retomar a sua rotina sem soferem com o problema. Já os pacientes com sintomas leves de olho seco devem ser corretamente informados da condição e orientados de como proceder para neutralizar ou amenizar os sintomas, assim como o tratamento preventivo é eficaz para ele não tenha que futuras complicações com o olho seco que possam comprometer sua saúde ocular.

Luciano Bastos
Diretor & Instrutor Clínico de LC IOSB
Dr. Marcelo Bittencourt
Diretor Clínico e Oftalmologista - Setor de Córnea IOSB
Dra. Juliana Pozza
Oftalmologista - Setor de Córnea IOSB